רקע

הדיווח על מצב הפצוע מהווה מרכיב חשוב ובלתי נפרד של הטיפול במתאר הצבאי. מהימנות הדיווח משפיעה באופן ישיר על הגדרת קדימות הפינוי, על אופי הטיפול ההמשכי וכנגזרת מכך גם על הפרוגנוזה.
אירוע פציעה במתאר הצבאי מתאפיין בריבוי פגיעות חודרות, במרחקי וזמני פינוי ארוכים יחסית, בסביבת עבודה מאוימת ובריבוי צוותים מטפלים (צבאיים ואזרחיים). חילוץ הפצוע, הטיפול ראשוני בו ופינויו לדרג רפואי מתקדם, דורשים שיתוף פעולה בין הגורמים האג"מיים והרפואיים ובין צוותי רפואה קרקעיים, מוסקים ואזרחיים. התיאום בין הגורמים השונים מחייב שימוש בשפה ברורה, עם מינוחים פשוטים המוכרים לכולם, שתאפשר העברת מידע מדויק וענייני, קבלת החלטות מיטבית ופינוי מהיר ומקצועי של הפצוע לביה"ח, תוך שמירת הרצף הטיפולי.

הגדרת מצב הפצוע, הנדרשת מהמטפל בשטח מסתמכת על שני קריטריונים: חומרת הפציעה והגדרת קדימות הפינוי. הוראות קרפ"ר 305.001/2 מפרטות את ההגדרות של חומרת הפציעה ושל קדימויות הפינוי:
א. הגדרת חומרת הפציעה:
1) פציעה קלה - פציעה בה לא נשקפת סכנה לחיי הנפגע או לנכות תפקודית קבועה.
2) פציעה בינונית - פציעה בה לא נשקפת סכנה לחיי הנפגע, אולם ללא טיפול הולם צפויה סכנה כזו, או פציעה בה נשקפת סכנה לנכות תפקודית קבועה.
3) פציעה קשה - פציעה בה קיימת סכנת חיים.
4) פציעה אנושה - לא תדווח מרמת השטח.
ב. הגדרת קדימות פינוי:
1) מיידי - דרוש פינוי בדחיפות עליונה לפצוע הזקוק לטיפול מציל חיים.
2) דחוף - דרוש פינוי בהקדם על-מנת למנוע הידרדרות אפשרית של הפצוע.
3) לא דחוף - פינוי פצוע הזקוק לטיפול במתקן רפואי עורפי.

בפועל, לעיתים קרובות מתעוררות בעיות בהגדרות חומרת הפציעה ודחיפות הפינוי, וזאת עקב שתי סיבות עיקריות:
א. לעיתים מתקבל דיווח חלקי, שאינו כולל את חומרת הפציעה ואת דחיפות הפינוי.
ב. חומרת הפציעה, כפי שהוגדרה בהוראת קרפ"ר המוזכרת לעיל, קשה לקביעה ברמת השטח ולא תמיד ניתן להסיק ממנה את דחיפות הפינוי הנדרשת.

כתוצאה מכך, במקרים רבים הדיווח אינו תואם את מצב הפצוע ונוטה להחמיר או להקל במצבו של הפצוע.

בענף טראומה בוצעה השוואה בין חומרת הפציעה כפי שנקבעה בשטח, לבין חומרת הפציעה (ISS) שנקבעה בבי"ח (1997-2004). מההשוואה עולה כי לגבי הפצועים הקלים קיים מתאם גבוה בין הדיווח הראשוני מהשטח לבין קביעת החומרה בביה"ח.
חמישים ושמונה אחוזים מכלל הפצועים הוגדרו בשטח כסובלים מ"פציעה בחומרה בינונית". בקרב קבוצה זו, 29% אובחנו בביה"ח כפצועים קל (Over Triage בשטח), בעוד שכ- 11% אובחנו בביה"ח כפצועים קשה (Under Triage). משמעות הדבר היא שכעשירית מהפצועים הוגדרו בשטח כקלים יותר ממצבם בדיעבד. כמחצית (48%) מהפצועים שאובחנו בשטח כסובלים מ"פציעה קשה", עברו גם הם Over Triage )נמצאו בבי"ח כסובלים מפציעות קלות יותר).
מחיר הטעות במקרים של Over Triage נמוך יחסית ומתבטא בתשומת לב גבוהה, שעל-פי-רוב לא באה על חשבון פצועים אחרים (לאור עודף הצוות הרפואי ואמצעי הפינוי הקיימים בדרך כלל באירועים בענ"ע). לעומת זאת, במקרים של Under Triage, ייתכן עיכוב בפינוי ובהגעת הפצוע לביה"ח עקב הגדרה מקלה של מצבו. (הערה - בבדיקה פרטנית של המקרים שאותרו, לא נמצא עיכוב בפינוי, זאת כאמור לאור היתירות של צוותי הרפואה).

הגדרות חסרות או לא מדויקות של חומרת הפציעה ושל דחיפות הפינוי, מקשות על הגורמים המעורבים בניהול האירוע ובשרשרת הטיפול והפינוי, כגון מפקדות ממונות, גורמי שליטה בחיל האוויר ואחרים, לבצע את משימתם באופן המיטבי. לדוגמא, מרכז השליטה בחיל האויר הנדרש להגדיר את מס' המסוקים ואת סוגם ולאפיינם בהתאם למשימה (חילוץ, פינוי וכד') עלול להתקשות בביצוע תפקידו בהעדר נתונים מהימנים.
לפיכך, ועל מנת להתגבר על הקשיים, יש צורך בשפה משותפת פשוטה ומובנת לכולם, אשר מטרתה להביא את הפצועים הזקוקים לטיפול דחוף בבי"ח מהר ככל הניתן, תוך ויתור על מינוחים ואבחנות שאינם משפיעים באופן מעשי על הטיפול בשטח או על הפינוי.

אגרת זו תגדיר ותפרט שיטת דיווח חדשה על פיה יחולקו הפצועים ל"דחופים" או "לא דחופים" בלבד.

 

 

אילוצים מבצעיים

מההיבט המבצעי, ניתן לחלק את אירועי הפציעה לשתי קבוצות:
א. אירוע בו אין מגבלה מבצעית לפנוי מיידי של הנפגעים.
ב. אירוע בו, עקב מגבלות מבצעיות, קיים עיכוב משמעותי בהגעה אל הפצוע, בטיפול בו וביכולת הפינוי שלו לאחור, בין אם באורח קרקעי או ע"י מסוק.

בשני המצבים קיימת חשיבות רבה לאיכות הדיווח ע"י הגורם הרפואי הבכיר במקום. חשיבות הדיווח אף עולה במקרה השני, בו הפינוי הרפואי עשוי לשנות את ההתנהלות המבצעית או להעמיד בסיכון את הכוח המחלץ. באם מתעכב הפינוי עקב נסיבות מבצעיות, יש לנצל את הזמן בכדי להעריך את חומרת הפציעה בדיוק רב יותר, תוך ניטור מתמשך של מצב הפצוע.

 


עקרונות הדיווח

הגדרת מצב הפצוע:
מצבו של הפצוע ייקבע בהתאם לשלושת הפרמטרים הבאים:
א. מנגנון פציעה - פציעה חודרת, קהה, כוויה, הדף או משולבת.
ב. מיקום הפגיעה - תיאור אזור הגוף ו/או האיבר הפגוע, או החשוד לפגיעה, עפ"י מנגנון הפגיעה או ממצא קליני.
ג. מדדים פיזיולוגים - מצב הנפגע מבחינה הכרתית, נשימתית והמודינמית.

נדגיש כי אין חשיבות בשטח לדיוק האבחנתי, אלא למצבו של הפצוע ולסכנה הנשקפת לו .

 


שיטת הדיווח הרפואי

לאחר שהמטפל הראשון סקר את מקום האירוע, קיבל מושג ראשוני לגבי מספר הפצועים והערכה ראשונית של מצבם וחילק משימות לצוות הרפואי, עליו לדווח לרמה הממונה עליו.

א. הדיווח הראשוני יכלול את הנתונים הבאים:

1) נתונים כללים:
א) הגורם המדווח
ב) מיקומו
ג) מתאר האירוע
• ירי, הפגזה, מטען וכו'
• האם האירוע עדיין מתרחש
• כוחות רפואיים נוספים במקום
ד) מספר נפגעים
ה) התפלגות הנפגעים עפ"י דחיפות הפינוי (מספר הפצועים הדחופים ומספר הפצועים הלא דחופים)
ו) פערים בצוות רפואי, אמצעי פינוי וציוד - אם קיימים

2) נתונים רפואיים:
תיאור פרטני של מצב הפצועים (הדיווח על הפצועים הדחופים יועבר תחילה ורק אח"כ יועבר דיווח על יתר הפצועים). התיאור יכלול:
א) מנגנון הפציעה (חודרת, קהה, הדף)
ב) מיקום פציעה עיקרית או משמעותית (ראש, חזה, בטן, גפיים, אחר או משולב)
ג) יציבות: נוירולוגית (מצב הכרה), המודינמית ונשימתית
ד) הטיפול שקיבל הפצוע והשפעת הטיפול על מצבו

דוגמא: "פצוע ירי שנפגע בחזה מימין, בהכרה, במצוקה נשימתית, יציב המודינמית. הוחדר נקז חזה ונוקזו אויר ודם. שיפור במצבו הנשימתי."

דגשים:
1) דיווח מפורט יותר יינתן בתנאי שלא בא על חשבון ניהול האירוע או טיפול.
2) קיימת חשיבות רבה לדיווח על הרוגים במידה ואין נפגעים שנשארו בחיים.

ב. העברת פצוע:
כאשר מתבצעת חבירה בין צוותי רפואה (קרקעי-קרקעי, קרקעי-מוסק), על הרופא המטפל לדווח לרופא החובר על מצב הנפגע באופן מסודר ומדויק. העברת הנתונים המסודרת מאפשרת קבלת החלטות מושכלת בדבר הטיפול תוך כדי הפינוי ואף שינוי יעד הפינוי.
בדומה לדיווח למפקדה הממונה, תכלול העברת המידע בין המטפלים את הנתונים הבאים:
1) זהות המדווח (שם, תפקיד, שלב מקצועי)
2) תיאור הפצוע לפי הכללים שפורטו לעיל (מנגנון הפציעה, מיקום פציעה עיקרית או משמעותית, יציבות נוירולוגית, המודינמית ונשימתית, הטיפול שקיבל הפצוע והשפעת הטיפול על מצבו).
3) פצועים נוספים דחופים אם קיימים.

העברת המידע צריכה להתבצע בקצרה ובבהירות, כך שלא תעכב את העברת הפצוע, אך מבלי לוותר על פרטי המידע החשובים.

ג. דחיפות הפינוי
הנגזרת העיקרית מהדיווח על מצבו של הפצוע היא קביעת דחיפות הפינוי. חשוב כי דחיפות הפינוי תהיה מקובלת ומוסכמת על כל הגורמים המעורבים בטיפול בפצוע ובניהול האירוע. אי לכך יש להשתמש בשפה משותפת ופשוטה ובכללים מוכרים ומקובלים. הכוונה היא שלכל הגורמים יהיה ברור שפצוע מדמם הנמצא בהלם תת נפחי מכל דרגה, אינו בינוני או קשה אלא פצוע הדורש פינוי דחוף. כדי להוריד למינימום את הסיכוי לחוסר הבנה, יש לכלול בדיווח משמעויות הנגזרות מהמיקום האנטומי של הפציעה ומן המדדים הפיזיולוגיים שלה ואת מידת דחיפות הפינוי ולא את החלוקה הקלאסית של חומרת הפציעה לקשה, בינונית או קלה.
כאמור, הפצועים יוגדרו כ"דחופים" או "לא דחופים לפינוי" בלבד. "מידיים" יכללו בקטגוריית הדחופים ולא יוגדרו בנפרד.

שתי קבוצות עיקריות של פצועים יוגדרו כדחופים:
1) פצועים עם סימנים גלויים של מצוקה משמעותית (חסרי הכרה, הלם תת נפחי או אי ספיקה נשימתית).
2) פצועים שכעת אינם מבטאים סימני הלם או פגיעה מוחית, אך מנגנון הפציעה וסימנים אחרים מצביעים על האפשרות להדרדרות במצבם. במצב זה אנו חותרים ל- "Over Triage מסודר" כלומר התייחסות מחמירה גם אם אין עדיין סימני חוסר יציבות.

המצבים הבאים מחייבים פינוי דחוף (במקרה של מספר פצועים תיקבע קדימות הפינוי בהתאם לסדר הסעיפים):
1) הדרדרות במדדים פיזיולוגיים - עדות להלם, ירידה במצב הכרה, עדות להיפוקסיה או למצוקה נשימתית.
2) כל פצוע עם פציעה חודרת בראש/צוואר או בגו (כולל כתף ואגן), ללא תלות בסימנים נוספים המעידים על חומרת פציעתו.
3) פגיעת גפה הגורמת לאיסכמיה (היעדר דפקים דיסטליים או מצב לאחר הנחת חסם עורקים).
4) כאשר מנגנון הפציעה מכוון לפגיעה מסכנת חיים: למשל פגיעת הדף משמעותית, נפילה מגובה או ת"ד קשה.

די בפרמטר אחד המצביע על הצורך בפינוי דחוף כדי להכריז על הפצוע כזקוק לפינוי דחוף.

כאמור, שיטת דיווח זו מכוונת לכך שכל פציעה מסכנת חיים או בעלת פוטנציאל כזה, תחייב פינוי דחוף גם אם לא התפתחו עדיין סימנים חד-משמעיים לכך.
בהקשר זה יש לזכור, כי הגדרת פצוע כזקוק לפינוי דחוף מכתיבה לעיתים סיכון לצוותי הרפואה ולגורמי חילוץ ואחרים ומשמעויות מבצעיות נוספות בגזרה. על הגורם המטפל הבכיר בשטח לוודא כי לא יסוכנו אחרים עבור נפגע שהיה צריך לקבוע את מותו בשטח, או לחילופין, להגדירו מלכתחילה כלא דחוף.

 

 


סיכום

דיווח והעברת מידע על פצוע או פצועים מהשטח לרמה ממונה או בין צוותים מטפלים, מהווים נדבך חשוב העשוי להשפיע על גורלו של הפצוע ועל גורל חיילים נוספים מהכוח הרפואי או מהכח הלוחם.
קביעה מהירה ועניינית של מצב הפצוע בהתאם למנגנון הפגיעה, מיקומה האנטומי והמדדים הפיזיולוגיים, תכתיב את דחיפות הפינוי והטיפול ותביא לזיהוי מוקדם של הפצועים הדחופים ולפינויים המהיר.
דחיפות הפינוי תיקבע ע"י הגדרת הפצוע כ"דחוף" / "לא דחוף" בלבד ולא עפ"י חומרת הפציעה או כל הגדרה אחרת.